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Aug 14, 2023

Ist ein PSA-Test das Richtige für mich? Ein Urologe antwortet.

„Soll ich einen PSA machen lassen?“ Es kommt darauf an. Wer fragt und warum? Wenn die Frage von einem 45-jährigen Mann gestellt wird, wird die Antwort anders ausfallen, als wenn sie von einem 75-jährigen Mann gestellt wird. Wenn ein

„Soll ich einen PSA machen lassen?“

Es kommt darauf an. Wer fragt und warum?

Wenn die Frage von einem 45-jährigen Mann gestellt wird, wird die Antwort anders ausfallen, als wenn sie von einem 75-jährigen Mann gestellt wird. Wenn ein Hausarzt fragt, ist er/sie möglicherweise verwirrt über die aktuellen Empfehlungen zum Screening auf Prostatakrebs. Die Antwort ist kompliziert und voller Voreingenommenheit. Leider besteht die Kontroverse über das PSA-Screening auf Prostatakrebs auch nach 40 Jahren Erfahrung immer noch.

Ich habe 35 Jahre lang Urologie praktiziert. Ich begann meine Facharztausbildung in Urologie an der Oregon Health Science University im Jahr 1979, acht bis zehn Jahre bevor Urologen mit der Verwendung von PSA begannen.

Ich habe die Entwicklung des Prostatakrebs-Screenings mittels PSA miterlebt. Ich war dort, bevor die Kontroverse begann, und ich bin immer noch mitten im Streit. Der Kampf?" Ja, der Kampf. In einer Ecke stehen die Zweifler, die „Nicht-Screener“, Ärzte, die sich an der Level-D-Empfehlung der US Preventive Task Force aus dem Jahr 2012 (seither 2018 auf Level C überarbeitet) orientieren: „Wir müssen kein Screening auf Prostatakrebs durchführen.“ indem wir PSAs bei unseren Patienten durchführen, weil die meisten Prostatakrebsarten träge sind und langsam wachsen und Männer nicht an Prostatakrebs sterben werden. Die Behandlung (Operation, Bestrahlung, Hormone) ist schlimmer als die Krankheit.“

Auf der anderen Seite stehen Urologen, Onkologen und Radioonkologen, die glauben, dass die Früherkennung von Prostatakrebs mithilfe des PSA als Ausgangsmarker nicht nur möglich ist, sondern auch Leben rettet. Noch wichtiger ist, dass die Früherkennung Morbidität aufgrund fortgeschrittener und/oder metastasierender Erkrankungen verhindert.

Im Jahr 1980 befand sich PSA noch in Forschungslabors. Mitte der 80er Jahre erkannten Ärzte, dass PSA ein empfindlicherer Test zur Erkennung von Prostatakrebs war als saure Phosphatase (ein Bluttest). Die saure Phosphatase war bei fortgeschrittenem/metastasiertem Prostatakrebs erhöht, jedoch nicht so empfindlich auf Prostatakrebs wie PSA. Vor der PSA war die einzige Möglichkeit, lokalisierten Prostatakrebs zu erkennen, eine digitale rektale Untersuchung (DRE) oder die Untersuchung der Symptome einer Blasenaustrittsobstruktion oder der Symptome einer fortgeschrittenen/metastasierenden Erkrankung.

Vor Mitte der 1980er-Jahre wurde beim Ertasten eines Knotens eine Blindbiopsie ausschließlich mit Fingerführung durchgeführt. Eine positive Biopsie, normales Säurephosphat, ein negativer Knochen- und CT-Scan bedeuteten „lokal begrenzten Prostatakrebs“. Diesem Patienten wurde normalerweise eine Operation (eine radikale retropubische Prostatektomie) oder eine externe Strahlentherapie angeboten. Das kam selten vor. Von 1979 bis 1982 assistierte ich bei zwei radikalen Prostatektomien. Nachdem es PSA 15 Jahre lang gab, war ich an der Durchführung von zwei radikalen Prostatektomien pro Woche beteiligt, also etwa 100 pro Jahr.

Die Hälfte der Prostatakrebspatienten in den frühen 80er Jahren hatte eine fortgeschrittene oder metastasierte Erkrankung. Wenn der Patient eine lokal fortgeschrittene Erkrankung, aber keine Metastasen hätte (Stadium „C“), würde er mit Strahlung behandelt. Bei 25 % der Patienten wurde nach einer TURP Prostatakrebs im Stadium A1 (weniger als 5 % der Chips +) oder A2 (mehr als 5 % der Chips +) festgestellt. Im Portland VA wurde in der Regel die Hälfte unserer Patienten auf der Station wegen metastasiertem Prostatakrebs mit intravenösem Stilphosterol und/oder Strahlentherapie für Fernmetastasen oder schmerzhafte Knochenmetastasen, bei denen die Gefahr einer pathologischen Fraktur bestand, behandelt.

Was in den nächsten vier Jahrzehnten in Bezug auf PSA in den USA geschah (in anderen Ländern ist das anders), ist sowohl phänomenal als auch tragisch. Da Millionen von PSAs und Prostatabiopsien durchgeführt wurden, stieg die Häufigkeit von Prostatakrebs. Allerdings sank der Anteil der Patienten mit fortgeschrittener und metastasierter Erkrankung von 50 % auf weniger als 10 %. Die Sterblichkeit durch Prostatakrebs ging zurück.

Wir erfuhren, dass PSA ein hervorragender Test zur Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung ist. Ein nicht nachweisbarer PSA-Wert nach der Behandlung war ein Hinweis auf ein hervorragendes Ansprechen auf die Behandlung (Operation, Bestrahlung, sogar Hormonablation zur Behandlung von Metastasen). Ein steigender PSA-Wert nach der Behandlung deutete auf ein Wiederauftreten hin.

Wir erfuhren etwas über die PSA-Geschwindigkeit (Änderung des PSA im Laufe der Zeit), die PSA-Dichte (PSA/Prostatavolumen), % freies PSA, PCA3 (Prostatakrebs-Antigen-Urintest), isoPSA und neuere Tests wie ExoDx (Urin-Biomarker). Alle diese Variationen und Tests haben dazu beigetragen, die Sensitivität und Spezifität des PSA-basierten Screenings zu verfeinern. Fügen Sie diesen Tools die multiparametrische MRT hinzu.

Die Häufigkeit von Prostatakrebs steigt jedes Jahrzehnt um 10 %. Bei einem 50-jährigen Mann liegt die Wahrscheinlichkeit, an „Prostatakrebs“ in der Prostata zu erkranken, bei 50 %, bei einem 60-jährigen bei 60 % usw. Offensichtlich sind nicht alle Prostatakrebsarten „klinisch signifikant“, d. h. sie verlaufen langsam -Wachstum, Trägheit und wird für die Dauer seines Lebens niemals Probleme bereiten. Aus diesem Grund sagen viele Ärzte ihren Patienten: „Es ist wahrscheinlicher, dass Sie an Prostatakrebs sterben als an Prostatakrebs.“

Dies führte zu Problemen, da viele klinisch unbedeutende Krebsarten unnötig behandelt wurden. Mit der Überbehandlung gingen erhebliche Komplikationen einher – Impotenz, Inkontinenz sowie postoperative und strahlenbedingte Komplikationen.

Die USPTF gab eine Empfehlung der Stufe D gegen PSA-basierte Screenings heraus (2008 und 2012). Die Empfehlung basierte auf drei Studien (PLOC, ERSPC und Göteborg). Alle drei Studien sind aus verschiedenen Gründen fehlerhaft und wurden vom USPFT falsch interpretiert. Kein einziger Urologe oder Onkologe war im USPTF-Komitee. Die USPFT-Empfehlung wurde in der Literatur heftig kritisiert. Morbidität durch metastasierende Erkrankungen und Behandlung ist nicht Teil ihrer Analyse. Aufgrund der fehlerhaften Empfehlung der USPTF kam es zu einem Anstieg fortgeschrittener/metastasierender Erkrankungen, was 2018 zu einer Überarbeitung der Empfehlung auf Stufe C führte.

Bis heute liegen die beiden Lager bei der Früherkennung von Prostatakrebs noch weit auseinander. Wie andere widersprüchliche Überzeugungen im Jahr 2023 macht dieser Konflikt keinen Sinn und muss nicht bestehen bleiben. Tausende Männer leiden immer noch an fortgeschrittenem und metastasiertem Prostatakrebs. Schätzungen zufolge werden im Jahr 2023 35.000 Männer an Prostatakrebs sterben.

„Wer sind diese Männer? Hatten sie jemals eine PSA-Untersuchung oder eine digitale rektale Untersuchung?“ Mitte der 90er Jahre untersuchten wir 100 aufeinanderfolgende Patienten, die sich mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Prostatakrebs vorstellten. Viele hatten einen PSA-Wert über 100. Wir fragten: „Wie viele hatten in den zehn Jahren vor der Vorstellung eine Krankenversicherung?“ 85. Wir fragten uns dann: „Wie viele hatten innerhalb von zehn Jahren nach der Diagnose einer metastasierten/fortgeschrittenen Erkrankung einen PSA und/oder einen DRE?“ Null! (0!). Und: „Wie viele hatten ein dokumentiertes ‚gemeinsames Entscheidungsgespräch‘ über die ‚potenziellen Schäden/Risiken gegenüber Vorteilen‘ einer PSA?“ Wieder Null.

In der AUA-Leitlinie Früherkennung von Prostatakrebs: AUA/SUO-Leitlinie (2023) vom April 2023 heißt es: „Ärzte sollten sich an einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (SDM) mit Personen beteiligen, für die ein Prostatakrebs-Screening geeignet wäre, und auf der Grundlage der Werte und Werte einer Person vorgehen.“ Präferenzen (Klinisches Prinzip).“

Aus der USPTF-Empfehlung vom Mai 2018: „Basierend auf einer Überprüfung der Beweise empfiehlt die Task Force, dass Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren nach einem Gespräch mit ihrem Arzt über die potenziellen Vorteile und Nachteile eine individuelle Entscheidung darüber treffen, ob sie sich einem Screening unterziehen wollen.“ Bei Männern ab 70 Jahren überwiegen die potenziellen Vorteile nicht die erwarteten Schäden, und diese Männer sollten nicht routinemäßig auf Prostatakrebs untersucht werden.“

Die meisten Kliniker haben nicht die Zeit, ein fundiertes, sachliches und unvoreingenommenes Gespräch über die „gemeinsame Entscheidungsfindung“ zu führen. Darüber hinaus liegt es nicht in der Verantwortung des Patienten, ausreichend informiert zu sein, um ein Gespräch darüber zu führen, ob ein PSA durchgeführt werden soll oder nicht.

Die Trennung zwischen Primärversorgung und Urologie muss nicht bestehen bleiben. Urologen sind nicht daran interessiert, Biopsien bei Patienten mit PSAs (und anderen Indikatoren – MRT Pi-RAD von 3–5, ExoDx > 15 und mehr) durchzuführen, die auf einen risikoarmen, indolenten Prostatakrebs hinweisen. Urologen sind nicht an der Behandlung von Krebserkrankungen interessiert, die keiner Behandlung bedürfen. Tatsächlich wird einem ganzen Drittel der Patienten mit positiven Biopsien eine aktive Überwachung angeboten. Ebenso sind Hausärzte nicht daran interessiert, zahlreiche PSAs durchzuführen, was zu unnötigen Biopsien und unnötigen Behandlungen führt, die zu Impotenz, Inkontinenz und Schlimmerem führen und nur einer kleinen Anzahl dieser Männer zugute kommen.

Wir wissen genug über PSA (und DRE), um einen Mann über sein Risiko aufzuklären, VOR einer TRUS/bx ein klinisch signifikantes oder indolentes CaP zu haben. Risikorechner stehen zur Verfügung, und ein Mann kann dann anhand seines Risikos entscheiden, ob er eine Biopsie durchführen lassen möchte oder nicht.

Wenn die Biopsie positiv ist, verfügen Urologen über die notwendigen Informationen, um ein fundiertes SDM-Gespräch darüber zu führen, ob eine Behandlung angezeigt ist oder NICHT, basierend auf individuellen Präferenzen und was jede Behandlung (potenzielle Schäden, Risiken, Vorteile) mit sich bringt.

Seit vier Jahrzehnten verbessern Urologen die Spezifität des PSA als erstes Früherkennungsinstrument. Die Zeiten, in denen ein normaler PSA-Wert unter 4 lag, sind längst vorbei. Jeder Mann hat ein individuelles Risiko, an klinisch bedeutsamem und potenziell gefährlichem Prostatakrebs zu erkranken, basierend auf unzähligen guten Studien und Beweisen (mpMRT, verbesserte PSA-Interpretation mit % freiem PSA, PSA-Dichte, PSA-Geschwindigkeit, isoPSA, Urin-Biomarker (PCA3, ExoDx), genetische Marker und mehr! Wenn Sie Ihr Risiko wissen möchten, machen Sie einen PSA und suchen Sie dann jemanden, der Ihnen sagen kann, wie hoch Ihr Risiko ist.

Stephen Lieberman ist Urologe.

Markiert als: Urologie

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