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May 27, 2024

Langsames Vorschieben des Endotrachealtubus während der Fiberoptik

Scientific Reports Band 13, Artikelnummer: 7709 (2023) Diesen Artikel zitieren 559 Zugriffe 1 Zitate Metrikdetails Obwohl die faseroptisch geführte Trachealintubation eine schonendere Methode ist als die Verwendung von a

Wissenschaftliche Berichte Band 13, Artikelnummer: 7709 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Obwohl die faseroptisch geführte Trachealintubation eine schonendere Methode als die Verwendung eines direkten Laryngoskops ist, kann es durch eine Kollision zwischen der distalen Kante des Endotrachealtubus und der Glottis zu Verletzungen kommen. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen der Vorschubgeschwindigkeit des Endotrachealtubus während der faseroptischen Intubation auf die Atemwegssymptome nach der Operation zu untersuchen. Wir haben Patientinnen, die für eine laparoskopische gynäkologische Operation vorgesehen waren, randomisiert entweder der Gruppe C oder S zugeteilt. Beim Vorschieben des Schlauchs über das Bronchoskop schob der Operateur den Schlauch in Gruppe C mit normaler Geschwindigkeit und in Gruppe S mit langsamerer Geschwindigkeit vor. Die Geschwindigkeit in Gruppe S war etwa halb so hoch wie in Gruppe C. Die Zielwerte waren der Schweregrad der postoperativen Halsschmerzen, Heiserkeit und Husten. Bei den Patienten der Gruppe C traten 3 und 24 Stunden nach der Operation stärkere Halsschmerzen auf als bei den Patienten der Gruppe S (p = 0,001 bzw. p = 0,012). Der Schweregrad von Heiserkeit und Husten postoperativ unterschied sich jedoch zwischen den Gruppen nicht signifikant. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das langsame Vorschieben des Endotrachealtubus während der faseroptischen Intubation die Schwere der Halsschmerzen verringern kann.

Postoperative Halsschmerzen sind eine häufige Nebenwirkung einer Vollnarkose, die durch verschiedene Anzeichen und Symptome gekennzeichnet ist, darunter Kehlkopfentzündung, Tracheitis, Heiserkeit und Husten. Der Ort der Schleimhautverletzung variiert je nach dem für die Atemwegskontrolle verwendeten Gerät, wobei die Art des Endotrachealtubus und die Herangehensweise an die Atemwegskontrolle die wichtigsten physikalischen Faktoren sind1.

Bei der Luftröhrenintubation mit einem direkten Laryngoskop kann die direkte Stimulation durch den Spatel das Atemwegsgewebe schädigen. Im Gegensatz dazu kann es bei der Durchführung einer Trachealintubation unter Führung eines faseroptischen Bronchoskops zu Verletzungen kommen, da der Außendurchmesser des Tubus größer ist als der des Bronchoskops, was zu einem Aufprall auf die Stimmritze führt2,3. In einer Studie, in der die faseroptisch geführte Trachealintubation mit der direkten Laryngoskopie im Hinblick auf postoperative Halsschmerzen verglichen wurde, schlugen die Autoren vor, dass der blinde Durchgang des Endotrachealtubus durch die Stimmritze während der faseroptisch geführten Intubation zu Halsschmerzen führte4.

Ziel dieser Studie war es, eine Methode zur Verringerung der Schwere postoperativer Halsschmerzen nach endotrachealer Intubation unter faseroptischer Bronchoskopführung zu ermitteln. Um das Impingement während der faseroptisch geführten Trachealintubation zu reduzieren, wurden mehrere Methoden vorgeschlagen2,3; Der Zusammenhang zwischen der Einführgeschwindigkeit des Trachealtubus und postoperativen Halsschmerzen bleibt jedoch unklar. Wir stellten die Hypothese auf, dass ein langsameres Einführen der Schlauchspitze durch die Stimmritze weniger Traumata für das Gewebe verursachen und dadurch feste Faktoren wie den blinden Durchgang und den Spalt zwischen Schlauch und Bronchoskop ausgleichen würde.

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Kyungpook National University Hospital genehmigt (KNUH 2020-11-069; 8. Februar 2021) und unter cris.nih.go.kr registriert (KCT0006673; Erstregistrierung am 18.10.2021). vor der Einschreibung. Diese Studie war als prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie konzipiert und wurde im Einklang mit der Deklaration von Helsinki am Kyungpook National University Hospital durchgeführt. Präoperativ wurde von jedem Teilnehmer eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Diese Studie entspricht den Richtlinien der Consolidated Standards of Reporting Trials.

Die folgenden Einschlusskriterien waren: Patienten, die sich einer laparoskopischen gynäkologischen Operation unter Vollnarkose unterzogen, im Alter von 18–65 Jahren, einer Körpergröße von 155–167 cm, Nichtraucher, erwartete Anästhesiedauer von ≤ 3 Stunden und ein physischer Status der American Society of Anaesthesiologists von Klasse I–II. Die folgenden Ausschlusskriterien waren: Patienten mit schwerer Fettleibigkeit (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m2), thyromentaler Abstand von < 6,5 cm, Mallampati-Klasse III oder IV, kürzlich aufgetretene Infektionen der oberen Atemwege oder Halsschmerzen innerhalb von 7 Tagen vor der Operation, Verwendung von Steroidmedikamenten und Schwangerschaft. Darüber hinaus wurden Patienten mit einer Anästhesiedauer von < 1 oder > 3 Stunden, mit Atemwegsspasmen oder Buckel-Episoden während der Operation und Extubation, mit Absetzen der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (IV-PCA) oder mit anderen Analgetika als IV-PCA ausgeschlossen aus den Analysen.

Die Patienten wurden in die folgenden zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe C (Kontrollgruppe) und Gruppe S (langsames Vorschieben des Endotrachealtubus). Mithilfe einer vorgegebenen computergenerierten Zufallszahlenfolge wurde eine Randomisierungsfolge für die beiden Gruppen im Verhältnis 1:1 generiert. Die Gruppeneinteilung erfolgte am Morgen des Operationstages mithilfe versiegelter, nummerierter Umschläge.

Bei der Ankunft im Operationssaal wurden Elektrokardiogramm, Blutdruckmessgerät, Pulsoximeter, Bispektralindex (BIS) und Temperatur überwacht. Alle Patienten wurden 3 Minuten lang mit 100 % Sauerstoff voroxygeniert. Die Vollnarkose wurde mit intravenösem Propofol 1,5–2 mg/kg, einer zielgesteuerten intravenösen Infusion von Remifentanil 3,5–4,5 ng/ml und intravenösem Rocuronium 0,6 mg/kg eingeleitet. Nach der Reduzierung des BIS auf < 50 und der Ablation der Train-of-Four-Reaktion (TOF) (TOF 0) führte ein Untersucher eine faseroptisch geführte Trachealintubation durch. Für die Trachealintubation wurde ein flexibler, verstärkter Endotrachealtubus Shiley™ Lo-Contour (Covidien Ireland Limited, Tullamore, Irland) mit einem Außendurchmesser von 7,0 mm verwendet. Der Endotrachealtubus wurde in der Nähe der proximalen Stelle des Bronchoskops vormontiert (Olympus LF-GP, Olympus Optical Co., Tokio, Japan), und das Bronchoskop wurde durch den Mund des Patienten in die Luftröhre eingeführt, während ein Assistent am Kiefer des Patienten zog.

Sobald das Bronchoskop in die Luftröhre eingeführt war und die Höhe der Carina erreichte, wurde der Endotrachealtubus über das Bronchoskop bis zu einer Tiefe vorgeschoben, in der das proximale Ende der Tubusmanschette die Schneidezähne des Patienten berührte. Anschließend wurde das Rohr um weitere 10 cm bis zu einer Tiefe von 17 cm von den Schneidezähnen des Patienten vorgeschoben; Die zur Durchführung dieses Schritts erforderliche Zeit wurde gemessen5,6 (Abb. 1). In Gruppe C schob der Operateur den Endotrachealtubus mit normaler Geschwindigkeit vor, während er in Gruppe S mit einer viel langsameren Geschwindigkeit vorgeschoben wurde. Die endgültige Tiefe des Endotrachealtubus wurde durch bronchoskopische Untersuchung eingestellt.

Beginn und Ende der Zeitmessung des Vorschubs des Endotrachealtubus (Pfeile).

Medizinisches Personal, das nicht an der Studie teilnahm, kümmerte sich um die Aufrechterhaltung der Vollnarkose und den Notfall. Allen Patienten wurden Sevofluran in O2/Luft, eine zielgesteuerte intravenöse Infusion von Remifentanil (2,5–3,5 ng/ml) und intravenöses Rocuronium verabreicht. Der Manschettendruck des Endotrachealtubus wurde mit einem manuellen Manschettendruckmanometer (Cuff Manometer, Mallinckrodt Medical, Athlone, Irland) zwischen 20 und 25 cm H2O gehalten. Am Ende der Operation wurde intravenös Sugammadex verabreicht. Alle Patienten erhielten IV-PCA mit 600 µg Fentanyl und 240 mg Ketorolac, verdünnt mit 100 ml normaler Kochsalzlösung, mit einer Basalinfusionsrate von 2 ml/h, einem bedarfsgesteuerten 1-ml-Bolus und einem Sperrintervall von 10 Minuten.

Das primäre Ergebnis der Studie war der Unterschied in den postoperativen Halsschmerzen-Scores zwischen den Gruppen und das sekundäre Ergebnis war der Unterschied in der Schwere der postoperativen Heiserkeit und des Hustens.

Ein benannter Prüfer, der keine Kenntnis von der Gruppenzuteilung hatte, beurteilte postoperative Halsschmerzen, Heiserkeit und Husten 3 und 24 Stunden nach der Operation.

Halsschmerzen wurden als anhaltende Halsschmerzen definiert und mithilfe einer visuellen Analogskala (VAS) auf einer 100-mm-Skala geschätzt. Postoperative Heiserkeit und Husten wurden anhand einer numerischen Bewertungsskala beurteilt. Die postoperative Heiserkeit wurde wie folgt gemessen: 0 = keine Heiserkeit, 1 = nur vom Patienten wahrgenommen, 2 = für den Untersucher offensichtlich und 3 = schwer auszusprechen7,8. Postoperativer Husten wurde wie folgt gemessen: 0 = kein Husten, 1 = leicht (weniger als eine Erkältung), 2 = mäßig (ähnlich einer Erkältung) und 3 = schwer (mehr als eine Erkältung)9. Der gesamte Einsatz von Analgetika durch IV-PCA oder andere Ansätze wurde ebenfalls erfasst.

Statistische Analysen wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (Version 24, IBM Corp, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Die Stichprobengröße wurde anhand einer Pilotstudie berechnet, wobei der Schweregrad der Halsschmerzen 3 Stunden postoperativ (Mittelwert ± Standardabweichung) 20,5 ± 11,6 bzw. 11,6 ± 11,0 in den Gruppen C und S betrug (n = 6 pro Gruppe). Es wurde ein zweiseitiger α-Wert von 0,05 und eine Potenz von 80 % angenommen; Die erforderliche Stichprobengröße wurde auf 56 (28 pro Gruppe) festgelegt, um den Schweregrad der Halsschmerzen 3 Stunden nach der Operation zu beurteilen und einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen aufzuzeigen (Effektgröße = 0,79). Daher wurde unter der Annahme potenzieller Studienabbrecher eine Zielstichprobengröße von 33 Patienten pro Gruppe geplant. Keiner der Patienten der Pilotstudie wurde in die vorliegende Studie einbezogen.

Zur Darstellung demografischer Daten und Zielmessungen wurden deskriptive Statistiken verwendet. Um die demografischen Daten, die Zeitmessung und die Menge an verwendetem IV-PCA zu vergleichen, wurde ein unabhängiger Student-T-Test entsprechend den Merkmalen und der Verteilung der Daten durchgeführt. Um die Homogenität der Varianzen zu beurteilen, wurde der Levene-Test durchgeführt. Die VAS-Scores der postoperativen Halsschmerzen wurden mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Von den 118 Patienten, deren Eignung beurteilt wurde, wurden 43 aufgrund der Ausschlusskriterien ausgeschlossen und 9 lehnten die Teilnahme ab. Insgesamt wurden daher insgesamt 66 Patienten in die Studie aufgenommen. Eine Patientin wurde ausgeschlossen, weil ihre Anästhesie < 1 Stunde dauerte, fünf Patienten wurden aufgrund von Buckel-Episoden vor der Extubation ausgeschlossen und zwei Patienten wurden ausgeschlossen, weil sie postoperativ zusätzliche Analgetika außer IV-PCA benötigten. Daher wurden 29 Patienten pro Gruppe in die endgültige Analyse einbezogen (Abb. 2).

Flussdiagramm des Patienten.

Die deskriptiven Statistiken der demografischen Daten der Patienten, der für die Einführung des Endotrachealtubus benötigten Zeit (die die Einführungsgeschwindigkeit widerspiegelt), der Anästhesiedauer und der gesamten Verwendung von Analgetika durch IV-PCA bis 24 Stunden sind in Tabelle 1 aufgeführt. Es wurden keine signifikanten Unterschiede beobachtet die demografischen Merkmale zwischen den Gruppen. Darüber hinaus waren die Anästhesiedauer und der IV-PCA-Einsatz zwischen den Gruppen ähnlich. Die Zeit, die der Endotrachealtubus benötigte, um durch den vorgesehenen Abschnitt vorzudringen, der Hauptinterventionsfaktor in dieser Studie, betrug 9,9 ± 1,6 bzw. 18,7 ± 1,2 s in den Gruppen C und S, was darauf hindeutet, dass die Einführgeschwindigkeit des Tubus in Gruppe S ungefähr bei etwa 1,5 s lag die Hälfte davon in Gruppe C.

Die Halsschmerzen-, Heiserkeits- und Hustenwerte der Patienten 3 und 24 Stunden nach der Operation sind in Tabelle 2 dargestellt. Bei mehr Patienten in Gruppe C kam es 3 und 24 Stunden nach der Operation zu schweren Halsschmerzen als bei denen in Gruppe S (p = 0,001 und p = 0,001). 0,012). Der Schweregrad von Heiserkeit und Husten postoperativ unterschied sich jedoch nicht signifikant zwischen den Gruppen.

Diese Studie zeigte, dass das langsame Vorschieben des Endotrachealtubus während der faseroptischen Intubation die Schwere postoperativer Halsschmerzen bei Patienten verringert, die sich einer gynäkologischen Operation unterziehen. Der Schweregrad der postoperativen Halsschmerzen war in der Gruppe mit niedriger Geschwindigkeit geringer, wobei die Vorschubgeschwindigkeit des Endotrachealtubus doppelt so langsam war wie in der Kontrollgruppe. Da der Spalt zwischen dem Bronchoskop und dem Endotrachealtubus dazu führen kann, dass die distale Kante des Tubus mit dem Gewebe rund um die Stimmritze kollidiert, geht man davon aus, dass das langsame Vorschieben des Tubus Gewebeverletzungen reduziert und weniger schwere Halsschmerzen verursacht. Trotz des Unterschieds in der Vorschubgeschwindigkeit des Schlauchs zwischen den Gruppen wurde kein Unterschied in der Schwere der postoperativen Heiserkeit und des Hustens festgestellt. Dies kann durch die geringe Häufigkeit von Heiserkeit und Husten in den Operations- und Anästhesiegruppen dieser Studie erklärt werden.

Wenn der Endotrachealtubus während der faseroptisch geführten Trachealintubation über ein Bronchoskop vorgeschoben wird, befindet sich das distale Ende des Tubus außerhalb des Sichtfelds des Bedieners. Darüber hinaus ist der Schlauchdurchmesser größer als der des Bronchoskops; Dieser Spalt kann dazu führen, dass die Vorderkante des Tubus mit glottischen Strukturen in Kontakt kommt und sich dort verfängt2 (Abb. 3). Das Auftreffen des Schlauchs auf Kehlkopfstrukturen kann das Einführen des Schlauchs behindern und das Risiko einer Gewebeverletzung erhöhen. Im Hinblick auf die Leichtigkeit des Tubusvorschubs und die Verringerung des Kehlkopfaufpralls ist die Verwendung eines Trachealtubus mit dem kleinsten geeigneten Außendurchmesser10, eines Endotrachealtubus mit konischer Spitze11 oder eines Parker Flex-Tip-Endotrachealtubus12 der Verwendung von Standard-Polyvinylchlorid-Trachealtuben überlegen. In dieser Studie verringerte die Verwendung eines 7,0-mm-Endotrachealtubus bei allen Patienten die Auswirkungen des Tubusdurchmessers auf die vergleichende Analyse der Ergebnisse.

Spalt zwischen Bronchoskop und Endotrachealtubus.

Postoperative Halsschmerzen hängen mit mehreren wichtigen körperlichen Faktoren zusammen. Ein Faktor umfasst den Prozess des Atemwegsmanagements, des Endotrachealtubus oder des Manschettendesigns1. Weibliches Geschlecht, jüngeres Alter und gynäkologische Operationen erhöhen die Häufigkeit postoperativer Halsschmerzen13. In der vorliegenden Studie waren alle Teilnehmerinnen Frauen, die sich einer laparoskopischen gynäkologischen Operation unterzogen, und die Altersverteilung der Patienten zwischen den Gruppen war in der Vergleichsanalyse ähnlich. Es wurde berichtet, dass die Art des einlumigen Trachealtubus keinen Einfluss auf Halsschmerzen hat14. Es wurde kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit postoperativer Halsschmerzen oder zwischen dem Parker Flex-Tip-Tubus und dem Standard-Endotrachealtubus beobachtet. In der vorliegenden Studie wollten wir Unterschiede in den physikalischen Faktoren kontrollieren, die in der normalen klinischen Praxis neben der Vorschubgeschwindigkeit des Schlauchs auftreten.

Die Vorschubgeschwindigkeit des Endotrachealtubus über das Bronchoskop variiert je nach Kliniker, klinischer Situation oder Assistenten, die möglicherweise gebeten werden, den Tubus vorzuschieben. Wenn das Einführen des Bronchoskops in die Luftröhre schwierig oder zeitaufwändig wird, kann das Einführen des Tubus überstürzt erfolgen, um eine längere Apnoezeit und das daraus resultierende Risiko einer Hypoxie zu vermeiden. Wenn die Sauerstoffsättigung während des Eingriffs abnimmt, sollte die Sicherung der Atemwege oberste Priorität haben. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie können die Bediener jedoch ein langsames Verfahren zur Verringerung der Schwere postoperativer Halsschmerzen erkennen und es dann in der allgemeinen klinischen Praxis implementieren, um Atemwegskomplikationen zu reduzieren und die postoperative Genesung zu unterstützen.

In dieser Studie zeigte sich bei der Tubuseinführungszeit ein Unterschied von etwa 9 s zwischen den beiden Gruppen, und die Zeit vom Einführen des Bronchoskops bis zum Abschluss der endotrachealen Intubation lag bei allen Teilnehmern innerhalb von etwa 70 s. In Anbetracht der Tatsache, dass die genaue Zeitmessung während der Studie mehr Zeit in Anspruch nahm als das übliche Verfahren, wurde die 100-prozentige Sättigung während der Apnoe nach der Präoxygenierung mehrere Minuten lang aufrechterhalten15 und der Partialdruck von Kohlendioxid stieg während der Apnoe um 3–6 mmHg pro Minute16 Ein langsames Vorschieben des Tubus kann für erfahrene Bronchoskopie-Anwender sicher durchgeführt werden.

Diese Studie hatte zwei Einschränkungen. Zunächst waren die Probanden auf Frauen beschränkt, die sich einer gynäkologischen Operation unterzogen. Dies trug jedoch zur Anpassung an Störvariablen bei, darunter die Art der Operation und das Geschlecht, die sich auf die postoperativen Halsschmerzen auswirken. Da außerdem die Größe des Endotrachealtubus festgelegt war, wurde der Abstand zwischen Bronchoskop und Tubus, der ein wesentlicher Faktor ist, der zu Schwierigkeiten bei der faseroptisch geführten Intubation führt, bei allen Probanden konstant gehalten. Allerdings werden zusätzliche Studien, die alle Geschlechter einbeziehen, für die allgemeine und breite Anwendung der Ergebnisse dieser Studie hilfreich sein. Zweitens machte es die Geschwindigkeit des Rohrvorschubs schwierig, einen bestimmten Standard festzulegen. Darüber hinaus ist es klinisch nicht einfach, die Vorschubgeschwindigkeit des Tubus während des Eingriffs konstant zu halten, obwohl die Vorschubgeschwindigkeit in der Nähe der Stimmritze der wichtigste Faktor ist. In dieser Studie wurde der Bediener angewiesen, das Rohr innerhalb der Versuchsgruppe bewusst und sehr langsam zu bewegen, und der Grad der Langsamkeit wurde als Durchschnittsgeschwindigkeit bestätigt. Um eine Grundlage für spezifische Geschwindigkeitsrichtlinien für die klinische Anwendung zu schaffen, sind weitere Studien erforderlich. Drittens wurde bei etwa 10 % über das Auftreten von Halsschmerzen nach einer flexiblen Bronchoskopie zur Untersuchung und zum Eingriff berichtet17. Im Vergleich zu dieser Studie wird es Unterschiede hinsichtlich der Ursache und des Ausmaßes der Halsschmerzen geben, die auftreten, wenn bronchoskopische Eingriffe im bewussten oder sedierten Zustand durchgeführt werden. Allerdings kann auch in dieser Studie das Weichgewebe um die Atemwege während des Einführens des Bronchoskops beschädigt werden, und die Möglichkeit einer durch das Einführen des Bronchoskops verursachten Halsentzündung kann nicht ausgeschlossen werden; Daher wird es als unbereinigter Störfaktor bei der Entstehung von Halsschmerzen angesehen.

Zusammenfassend zeigte diese prospektive Studie, dass das langsame Vorschieben des Endotrachealtubus während der faseroptisch geführten Trachealintubation die Schwere postoperativer Halsschmerzen verringerte. Bei der faseroptisch geführten trachealen Intubation kann die Kante der distalen Tubusspitze mit dem Atemwegsgewebe kollidieren und Verletzungen mit Symptomen wie postoperativen Halsschmerzen verursachen, da das Vorschieben des Tubus über das Bronchoskop blind erfolgt. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie empfehlen wir eine langsame Geschwindigkeit des Tubusvorschubs als klinisch einfache Methode zur Reduzierung der Schwere postoperativer Halsschmerzen bei der Durchführung einer faseroptisch geführten Trachealintubation.

Die während der aktuellen Studie verwendeten und analysierten Datensätze sind auf begründete Anfrage beim jeweiligen Autor erhältlich.

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Hyunjee Kim, Jeong Eon Kim, Yeongun Kim, Seong Wook Hong und Hoon Jung

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HK und HJ konzipierten und gestalteten die Studie. JEK und SWH haben die Daten erhoben. HK und HJ analysierten und interpretierten die Daten. HK, JEK und YK haben das Papier für wichtige intellektuelle Inhalte entworfen oder überarbeitet. Alle Autoren haben die endgültige Fassung des Manuskripts überarbeitet.

Korrespondenz mit Hyunjee Kim.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Kim, H., Kim, JE, Kim, Y. et al. Das langsame Vorschieben des Endotrachealtubus während der faseroptisch geführten trachealen Intubation verringert die Schwere postoperativer Halsschmerzen. Sci Rep 13, 7709 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-34879-1

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Eingegangen: 04. Dezember 2022

Angenommen: 09. Mai 2023

Veröffentlicht: 12. Mai 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-34879-1

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